wniosek	
o wydanie decyzji o niezbędności wejścia do sąsiedniego budynku, lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości	
(PB-14)	
Podstawa prawna: Art. 47 ust. 2 w zw. z ust. 2a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: .............................................................................................................................................................................	
2.1. dane inwestora1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................	
Kraj: ....................................................................	Województwo: ................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: ............................................................................	
Ulica: ................................................................................................	Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: ....................	Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: .....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ................... Nr lokalu: ...................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy: ......................	Poczta: .........................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik 	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ...............................................................................................................................................................	
Kraj: .....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: ..........................................................................	Gmina: ...................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: .........................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy:..................	Poczta: ..............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................	
4. OKREŚLENIE PRAC PRZYGOTOWAWCZYCH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH UZASADNIAJĄCYCH WYDANIE WNIOSKOWANEJ DECYZJI	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
5. OZNACZENIE SĄSIEDNIEGO/SĄSIEDNIEJ3)
BUDYNKU/LOKALU/NIERUCHOMOŚCI3), KTÓREGO/ KTÓREJ3) DOTYCZY WNIOSEK	
Województwo: .................................................................................................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: ......................................................................................................	Nr domu: .................... Nr lokalu: .................	
Miejscowość: ....................................................................................	Kod pocztowy: ....................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej4): ...............................................................................................................................	
6. INFORMACJE O PODSTAWIE PRAWNEJ ROBÓT BUDOWLANYCH	
Należy wskazać np. informacje o decyzji o pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu.	
.................................................................................................................................................................................	
7. UZASADNIENIE WNIOSKU	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................	
8. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
9. ZAŁĄCZNIKI	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
Inne5):
	............................................................................................................................................................................................	
10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
..................................................................................................................................................................................	
		
1) W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2) Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.	
3) Niepotrzebne skreślić.	
4) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli istnieje.	
5) Można dołączyć np. dokumenty potwierdzające podjęcie próby uzyskania zgody właściciela na wejście do sąsiedniego budynku , lokalu lub na teren sąsiedniej nieruchomości.