………………………………………………………
                                                                                                    (miejscowość, data)
……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..
     (inwestor i adres do korespondencji)

STAROSTWO POWIATOWE W KETRZYNIE
                                                                                                         Wydział Architektury, Budownictwa i Inwestycji

ZGŁOSZENIE
o przystąpieniu do rob6t budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę

Zgłaszam zamiar przystąpienia do wykonania robot budowlanych polegających na wymianie pokrycia dachowego z eternitu.

Termin rozpoczęcia robót budowlanych……………………………………

Rodzaj obiektu budowlanego…………………………………………………………………………………….

Materiał nowego pokrycia dachowego………………………………………………………………………….. 

Obiekt wpisany do rejestru zabytków (tak/nie)……………………..

Sposób wykonywania robót budowlanych ………………………………………………………………… 
Adres:………………………………………………………………………………………………………………….
Nr działki …………………………………..

Pouczenie:
•	W zgłoszeniu należy określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych oraz termin ich rozpoczęcia. Do zgłoszenia należy dołączyć oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane oraz w zależności od potrzeb, odpowiednie szkice lub rysunki, a także pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami.
•	Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Organ administracji architektoniczno-budowlanej, w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia, może, w drodze decyzji, wnieść sprzeciw. Do wykonywania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli organ administracji architektoniczno-budowlanej nie wniósł sprzeciwu w tym terminie.
•	W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia.

                                                                                                                                                                        
                                                                                                                                           ……………………………………………….
                                                                                                                                                         (podpis)