………………………………………………………
                                                                                                    (miejscowość, data)
……………………………………………………..

……………………………………………………..

……………………………………………………..
     (inwestor i adres do korespondencji)

STAROSTWO POWIATOWE W KETRZYNIE

ZGŁOSZENIE
o przystąpieniu do rob6t budowlanych nie wymagających pozwolenia na budowę
Zgłaszam zamiar przystąpienia z dniem ........................................ do wykonania robot budowlanych
polegających na...................................................................................................................................………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………...                                       ( rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych)
Adres:………………………………………………………………………………………………………………….
Nr działki …………………………………..
Pouczenie:
•	W zgłoszeniu należy określić rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych oraz termin ich rozpoczęcia. Do zgłoszenia należy dołączyć oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane oraz w zależności od potrzeb, odpowiednie szkice lub rysunki, a także pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane odrębnymi przepisami.
•	Zgłoszenia należy dokonać przed rozpoczęciem robót budowlanych. Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie w drodze decyzji sprzeciwu i nie później niż po upływie dwóch lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia.

                                                                                                                                                     ……………………………………………….
                                                                                                                                                                             (podpis)